На что нужно обратить внимание при выборе страховой медицинской компании ОМС:Страховые медицинские компании в системе ОМС

Действующая в настоящее время система обязательного медицинского страхования (ОМС) предоставляет возможность каждому гражданину РФ, застрахованному в ОМС, получить бесплатную медицинскую помощь.

Система ОМС обеспечивает равные возможности получения БЕСПЛАТНОЙ медицинской помощи независимо от категории и места регистрации гражданина.

Система ОМС включает:

  • субъекты финансовых сборов на обязательное медицинское страхование (ОМС),

  • фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),

  • страховые медицинские компании по ОМС,

  • медицинские организации, оказывающие бесплатную медицинскую помощь застрахованным в ОМС и

  • застрахованных в ОМС лиц.

Деятельность страховых медицинских компаний в системе ОМС заключается в следующем:

  • страхование граждан системе ОМС;

  • выдача и переоформление полисов ОМС;

  • ведение учета застрахованных в системе ОМС граждан;

  • оплата оказываемой в рамках ОМС медицинской помощи;

  • информирование граждан об условиях обязательного медицинского страхования и о медицинских организациях, работающих по системе ОМС, а также о своей деятельности;

  • контроль качества оказываемых медицинскими организациями медицинских услуг;

  • защита прав застрахованным в компании граждан при возникновении конфликтных ситуаций с медицинскими организациями.

Полис ОМС дает право на бесплатное получение того объема медицинской помощи, который установлен государством. Ни медицинская организация, ни гражданин, ни страховая медицинская компания не могут изменить эти правила оказания бесплатной медицинской помощи.

Несмотря на то, что в рамках системы ОМС страховые медицинские компании выполняют одни и те же обязанности в отношении застрахованных лиц, тем не менее в их практической деятельности имеются существенные различия, о которых необходимо знать.

Отличия между страховыми медицинскими компаниями ОМС

Все страховые медицинские компании по ОМС, работающие в РФ:

  • коммерческие организации, осуществляющие свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой государством;

  • в начале своей деятельности имеют равные возможности, но на практике функционируют по-разному.

Страховые медицинские компании отличаются подходом к работе с клиентами:

  • временем реакции на жалобы застрахованных в компании граждан;

  • поддержкой застрахованных лиц (круглосуточная, в рабочее время);

  • информированием о бесплатных медицинских услугах;

  • доступностью отделений компании;

  • подготовленностью сотрудников компании.

Еще одним различием страховых медицинских компаний является количество клиентов:

  • чем больше застраховано в компании граждан, тем больший размер финансирования получает страховая компания от фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС);

  • при недостатке финансирования страховая компания не сможет расходовать достаточно средств на проведение экспертизы, консультаций и правовой поддержки застрахованных в компании по ОМС граждан. Это, в конечном счете, может привести к снижению качеству услуг и потере клиентов.

Страховые медицинские компании отличаются также объемом страховых услуг:

  • если компания помимо ОМС предлагает услуги ДМС, то она заинтересована в улучшении качества обслуживания для привлечения клиентов и получения дополнительной прибыли.

На что нужно обратить внимание при выборе страховой медицинской компании ОМС

Застрахованные по ОМС граждане имеют право сменить страховую компанию по желанию, но не чаще 1 раза в год. Для этого необходимо подать заявление в новую страховую компанию не позднее 1 ноября текущего года. Воспользоваться данным правом могут только граждане, достигшие 18 лет. За детей до 18 лет решение о смене страховой медицинской компании принимают родители.

Исключением является смена места жительства, при условии отсутствия филиалов данной страховой медицинской компании на территории нового проживания, или закрытие страховой компании.

Первое, на что нужно обратить внимание при выборе компании, является ли страховая медицинская компания федеральной или региональной:

  • региональная страховая компания представляет свои услуги и помощь только в пределах определенной территории;

  • федеральная страховая компания не привязана к определенной территории и готова поддержать своих клиентов в любом регионе РФ практически в любое время;

  • чем крупнее страховая компания, тем больше у нее возможностей привлечь для защиты интересов застрахованных по ОМС граждан грамотных специалистов. Наличие в страховой компании квалифицированных юристов и компетентных медиков позволит, если потребуется, защитить права клиента максимально эффективно.

Понять, какая из страховых медицинских компаний является наиболее подходящей, довольно просто. Достаточно внимательно изучить информацию, представленную в СМИ, на официальных сайтах страховых компаний, а также воспользовавшись специальными рейтингами.

Как выбрать страховую медицинскую компанию ОМС

Как уже отмечалось, объем медицинской помощи в рамках ОМС одинаков для всех субъектов РФ:

  • он не зависит от конкретной страховой медицинской компании,

  • но страховые медицинские компании взаимодействуют с медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС (ТФОМС);

  • от того насколько хорошо страховая компания выполняет свою работу будет зависеть удобство, затраты времени и качество медицинских услуг застрахованных по ОМС граждан.

Выбирать нужно из страховых медицинских компаний:

  • работающих в вашем регионе;

  • имеющих офисы или пункты выдачи полисов ОМС в вашем городе;

  • наличие офиса, многоканального телефона позволяют оперативно обращаться в компанию за консультациями.

На официальном сайте страховой медицинской компании или из средств массовой информации можно уточнить информацию о компании:

  • активность работы компании с клиентами;

  • информация о деятельности компании;

  • рейтинг компании;

  • наличие у компании телефонов горячей линии.

На что еще обратить внимание при выборе страховой медицинской компании для ОМС:

  • размер страховой компании;

Небольшие региональные компании не смогут контролировать оказание медицинской помощи за пределами региона. Федеральные страховые компании охватывают всю страну и открывают филиалы в каждом городе. Страховые компании федерального уровня чаще предоставляют клиентам круглосуточную поддержку по телефону, имеют большие возможности по защите прав застрахованных лиц в суде.

  • уровень специалистов;

Наличие специалистов различных направлений - медиков, юристов, экспертов. Это позволит отстаивать интересы клиента при возникновении спорных ситуаций.

  • отзывы.

Перед заключением договора страхования по ОМС со страховой медицинской компанией:

  • можно почитать отзывы о страховой компании в сети интернет или узнать мнение людей, застрахованных в компании;

  • можно провести анализ рейтингов страховых медицинских компаний по различным критериям, выбирая наиболее значимые, для вас, показатели;

  • необходимо внимательно прочитать права и обязанности сторон и проверить соответствие формы и условий стандартам ОМС, установленным правительством РФ. В случае несоответствия установленным требованиям, договор страхования по ОМС будет считаться недействительным.

Рейтинг страховых медицинских компаний ОМС

Выбор страховой медицинской компании по ОМС рекомендуется основывать на рейтинге страховых медицинских компаний, размещённом на официальном сайте федерального фонда ОМС (ФФОМС):

Страховая медицинская компания Расположение головного офиса компании Сайт компании
ООО ВТБ Медицинское страхование г. Москва, 2-й Южнопортовый проезд, д. 27А, стр. 1 vtbms.ru
АО «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М») г. Москва, ул. Малая Ордынка, дом 50 makcm.ru
ООО «МСК «МЕДСТРАХ»» г. Москва, ул. Верхняя Красносельская, д. 20, стр. 1 medstrakh.ru
АО «Страховая группа «Спасские ворота - М»» Москва, ул. Болотниковская, д.53, корп.1 sv-m.ru
ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (Московский филиал) Московская область, г. Павловский Посад, ул. Урицкого, д. 26 msk.reso-med.com
АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»» г. Москва, пер. Уланский, дом 26, помещение 3.01 sogaz-med.ru
ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» г. Москва, ул. Пятницкая, д. 12, стр.2 ingos-m.ru
ООО «КАПИТАЛ МС» г. Москва, ул. Большая Татарская, д. 13, стр.19 kapmed.ru

Рейтинги надежности и качества услуг страховых медицинских компаний рейтингового агентства «Эксперт РА»

Рейтинг надежности и качества услуг страховых медицинских компаний по ОМС представляет собой мнение рейтингового агентства «Эксперт РА» о способности выполнения компанией ее финансовых и нефинансовых обязательств в рамках программы ОМС:

Страховая медицинская компания Рейтинг надежности и качества услуг страховых медицинских компаний Дата включения в рейтинг Прогноз
АльфаСтрахование-ОМС А++  02.11.2018 Стабильный
ВТБ МС А++ 05.09.2018 Стабильный
МАКС-М А++ 28.02.2018 Стабильный
СОГАЗ-Мед А++ 12.03.2018 Стабильный


A++ -  наивысший по применяемой шкале уровень надежности и качества услуг в рамках программы ОМС.

Рейтинг не распространяется на деятельность компаний по добровольному медицинскому страхованию (ДМС).

Что делать если страховая медицинская компания отказывает в оформлении полиса ОМС

Нормативно – правовыми актами об условиях, порядке заключения договоров и предоставления медицинской помощи ОМС, закреплены обязанности:

  • для жителей страны обратиться для получения полиса ОМС, а страховой медицинской компании по ОМС – его оформить;

  • отказ страховой медицинской компании по ОМС, от заключения договора ОМС и оформления полиса ОМС с заявителем не допускается.

В случае отказа страховой медицинской компании в приёме заявления необходимо поступить следующим образом: 

  • получить письменный отказ оформления полиса ОМС;

  • сообщить об этом факте в территориальный фонд ОМС (ТФОМС) региона проживания;

  • при непринятии территориальным фондом ОМС (ТФОМС) мер или получении необоснованного ответа, обратиться с заявлением к органам суда и следствия.

В других случаях, например, частичный отказ в предоставлении определённой медицинской помощи, требует при оформлении претензии указание точных реквизитов своей страховой медицинской компании.

Как узнать свою страховую медицинскую компанию по ОМС

Чтобы узнать свою страховую медицинскую компанию можно:

  • обратиться к сервисам сайта ФФОМС (по номеру полиса);

  • запросить информацию у любой страховой медицинской компании, они обязаны оформить запрос ФФОМС и проинформировать о результатах заявителя.

Выявление фактов неправомерного отказа оформления полиса ОМС при получении заявления, а также иные нарушения в отношении обслуживания граждан, могут привести к отзыву лицензии, разрешающей страховую деятельность компании по ОМС.

Если у вас имеются какие-либо вопросы по нарушению Ваших прав, либо вы попали в затруднительную жизненную ситуацию, то дежурный юрист онлайн готов бесплатно проконсультировать вас по данному вопросу.

ПРАВО НА МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ