Структура системы обязательного медицинского страхования представлена:Законодательное регулирование обязательного медицинского страхования в РФ

Система обязательного медицинского страхования (ОМС):

В ее основе лежат два федеральных закона:

  • Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 06.03.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и

  • Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Страховая система медицинского обеспечения граждан РФ, а в некоторых случаях – представителей других государств, заработала в РФ с января 2011, когда вступил в силу «Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (№ 326-фз от 29.11.2010).

Закон об обязательном медицинском страховании урегулировал новый подход к организации бесплатной медицинской помощи населению. Медицина, как и пенсионное обеспечение, окончательно стала страховой, нацеленной на обеспечение социальных прав граждан.

Полис обязательного медицинского страхования гарантирует гражданам РФ оказание лечебно-профилактических мероприятий в случае наступления страхового случая за счет накопленных страховщиком (ФФОМС) средств.

Обязательное медицинское страхование:

  • вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер,

  • направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий БЕСПЛАТНОГО оказания застрахованному в ОМС лицу медицинской помощи

  • за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС)

  • в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и

  • в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статья 3 «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

Согласно Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:

  • застрахованные в ОМС граждане имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

    • на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

    • на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном соответствующей территориальной программой ОМС.

Структура системы обязательного медицинского страхования (ОМС)

Структура системы обязательного медицинского страхования представлена:

  • Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС);

  • территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и их филиалами;

  • страховыми медицинскими компаниями;

  • медицинскими учреждениями.

Страхователями в системе обязательного медицинского страхования являются:

  • работодатели,

  • а для неработающего населения - государство в лице органов исполнительной власти.

Застрахованными лицами в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) являются:

  • все работающие по трудовому договору граждане РФ;

  • самостоятельно обеспечивающие себя работой:

    • индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные,

    • физические лица, применяющие специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход",

    • физические лица, поставленные на учет налоговыми органами в соответствии с пунктом 7.3 статьи 83 «Учет организаций и физических лиц» Налогового кодекса РФ, и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой;

  • являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

  • неработающие граждане РФ:

    • дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

    • неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

    • граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

    • безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

    • один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста 3-х лет;

    • трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

  • беженцы, имеющие право на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

Статья 10 «Застрахованные лица» Федерального закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является:

  • Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)

  • в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование:

  • обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями по ОМС,

  • обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного в ОМС лица на получение страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию,

  • то есть исполнение обязательств по предоставлению застрахованному в ОМС лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Страховые взносы на ОМС страхователи уплачивают:

  • за всех граждан,

  • но финансовые ресурсы ОМС расходуются лишь на тех, кто обращается за медицинской помощью.

Состав и объем предоставляемых пациенту медицинских услуг по ОМС:

  • не зависят от размера страхового взноса на ОМС, произведенного его страхователем,

  • поэтому граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС)

Территориальные фонды ОМС:

  • некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ;

  • территориальные фонды ОМС (ТФОМС) осуществляют отдельные полномочия страховщика (ФФОМС) в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании;

  • территориальные фонды ОМС (ТФОМС) осуществляют полномочия страховщика (ФФОМС) в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования;

  • для реализации полномочий, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании, ТФОМС могут создавать филиалы и представительства ТФОМС.

Статья 13 «Территориальные фонды» Федерального закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Страховые медицинские компании (организации), осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Страховая медицинская компания, осуществляющая деятельность в сфере ОМС:

  • страховая компания, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке;

  • особенности лицензирования деятельности страховых медицинских компаний определяются Правительством РФ.

Страховая медицинская компания осуществляет отдельные полномочия страховщика (ФФОМС) в соответствии:

  • с Федеральным законом № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании и

  • договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом (ТФОМС) и страховой медицинской компанией.

Страховые медицинские компании:

  • не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность;

  • ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами ОМС и средствами ДМС с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России и ФФОМС в пределах своей компетенции;

  • средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи по ОМС и поступающие в страховую медицинскую компанию, являются средствами целевого финансирования.

Страховые медицинские компании осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании:

  • договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования,

  • договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской компанией и медицинской организацией.

Страховая медицинская компания:

  • включается в реестр страховых медицинских компаний, осуществляющих деятельность в сфере ОМС,

  • на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд ОМС (ТФОМС) до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская компания намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Статья 14 «Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования» Федерального закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования

К медицинским организациям в сфере ОМС относятся:

  • имеющие право на осуществление медицинской деятельности и

  • включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом об обязательном медицинском страховании:

    • организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;

    • индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций в сфере ОМС на основании:

  • уведомления, направляемого ею в ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС;

  • ТФОМС не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций;

  • комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте РФ могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями;

  • информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, размещается территориальным фондом ОМС (ТФОМС) на своем официальном сайте в сети Интернет.

Реестр медицинских организаций в сфере ОМС содержит:

  • наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

  • порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций в сфере ОМС устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования;

  • реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом ОМС (ТФОМС), размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций в сфере ОМС, не имеют права:

  • в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования,

  • за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев;

  • медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций в сфере ОМС, направившая в ТФОМС уведомление об исключении из реестра медицинских организаций в сфере ОМС до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается территориальным фондом ОМС из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом ОМС указанного уведомления.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании:

  • договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и

  • не вправе отказать застрахованным в ОМС лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Если у вас имеются какие-либо вопросы по нарушению Ваших прав, либо вы попали в затруднительную жизненную ситуацию, то дежурный юрист онлайн готов бесплатно проконсультировать вас по данному вопросу.

ПРАВО НА МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ