Программы обязательного медицинского страхования (ОМС)
В соответствии с законодательством за счет средств обязательного медицинского страхования граждане РФ обеспечиваются бесплатной медицинской помощью:
-
в пределах территориальной программы ОМС и
-
в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании случаях в пределах базовой программы ОМС.
Территориальная программа ОМС
Территориальная программа обязательного медицинского страхования:
-
составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
-
определяющая права застрахованных по ОМС лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и
-
соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
п.9 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Территориальная программа ОМС:
-
составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
-
утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ;
-
формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.
Территориальная программа ОМС включает в себя:
-
виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и
-
определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения:
-
нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное по ОМС лицо,
-
нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное по ОМС лицо и
-
норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.
-
Статья 36 «Территориальная программа обязательного медицинского страхования» Федерального закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС:
-
может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС
-
в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС,
-
а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.
Страховой случай:
- совершившееся событие:
- заболевание, травма,
- иное состояние здоровья застрахованного лица,
- профилактические мероприятия,
- при наступлении которого застрахованному по ОМС лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
Страховое обеспечение по ОМС:
- исполнение обязательств по предоставлению застрахованному по ОМС лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и
- по ее оплате медицинской организации.
Финансовое обеспечение территориальной программы ОМС
Финансовое обеспечение территориальной программы ОМС:
-
осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет территориального фонда ОМС (ТФОМС),
-
в размере разницы между:
-
нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и
-
нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС
-
с учетом численности застрахованных по ОМС лиц на территории субъекта РФ.
-
В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС:
- территориальная программа ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств ОМС.
Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта РФ:
-
способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным по ОМС лицам,
-
структуру тарифа на оплату медицинской помощи,
-
содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС,
-
определяет условия оказания медицинской помощи в них,
-
а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Территориальная программа ОМС может включать в себя:
-
перечень страховых случаев,
-
видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС
-
при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС.
При установлении территориальной программой ОМС перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС:
-
территориальная программа ОМС должна включать в себя также:
-
значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное по ОМС лицо,
-
значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное по ОМС лицо,
-
значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо,
-
способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС застрахованным лицам,
-
структуру тарифа на оплату медицинской помощи,
-
реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС,
-
условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.
-
Разработка территориальной программы ОМС
Для разработки проекта территориальной программы ОМС:
-
в субъекте РФ создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят:
-
представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ,
-
территориального фонда ОМС (ТФОМС),
-
страховых медицинских компаний и медицинских организаций,
-
представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и
-
профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах;
-
-
комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к Правилам обязательного медицинского страхования.
Приложение № 1 «Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» к Правилам обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н (ред. от 11.01.2017)
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС:
-
распределяются решением указанной комиссии между страховыми медицинскими компаниями и между медицинскими организациями
-
исходя из количества, пола и возраста застрахованных по ОМС лиц,
-
количества прикрепленных застрахованных по ОМС лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь,
-
а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.
Объемы предоставления медицинской помощи установленные территориальной программой ОМС субъекта РФ, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным по ОМС лицам за пределами территории этого субъекта РФ. |
Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС:
-
не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС,
-
установленный законом о бюджете территориального фонда ОМС (ТФОМС).
Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ:
-
размещают на своих официальных сайтах в сети Интернет утвержденные территориальные программы ОМС
-
в срок не позднее 14 календарных дней со дня их утверждения.