Страховая медицинская компания выдает застрахованному лицу полис ОМС в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства:Единые требования к полису обязательного медицинского страхования (полис ОМС)

Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС):

  • является документом, удостоверяющим право застрахованного в системе обязательного медицинского страхования лица

  • на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Единые требования к полису ОМС устанавливаются:

  • Правилами обязательного медицинского страхования.

Раздел III «Единые требования к полису обязательного медицинского страхования» Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. от 11.01.2017)

На территории РФ действуют полисы ОМС единого образца, выпускаемые в соответствии с указанными едиными требованиями к полису обязательного медицинского страхования.

В субъектах РФ, где осуществляется использование универсальной электронной карты (УЭК):

  • полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте (УЭК), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

  • или может быть представлен в форме бумажного бланка (бумажный полис ОМС)

  • или в форме пластиковой карты с электронным носителем (электронный полис ОМС).

С 1 января 2017 года универсальная электронная карта (УЭК) как обязательный инструмент предоставления государственных и муниципальных услуг отменена Федеральным законом от 28.12.2016 № 471-ФЗ

К бланку бумажного и электронного полиса ОМС предъявляются общие требования:

  • бланки бумажного и электронного полиса ОМС учитываются как бланки строгой отчетности;

  • бланки бумажного и электронного полиса ОМС имеют лицевую и оборотную сторону;

  • бланки бумажного и электронного полиса ОМС должны быть отпечатаны с двух сторон и иметь защитный комплекс, применяемый для защиты от подделок и внесения изменений/искажений графических элементов и персональных данных застрахованного по ОМС лица, размещенных на нем.

Бумажный полис ОМС

К бумажному полису ОМС предъявляются следующие требования:

  • бумажный полис ОМС представляет собой лист формата A5;

  • лицевая сторона бумажного полиса ОМС заверяется подписью застрахованного по ОМС лица и содержит следующие сведения и персональные данные о нем:

    • номер полиса ОМС;

    • фамилия, имя, отчество (при наличии);

    • пол;

    • дата рождения;

    • срок действия полиса ОМС;

  • на лицевой стороне бумажного полиса ОМС размещается двумерный штрих-код, содержащий следующие сведения о застрахованном по ОМС лице:

    • номер полиса ОМС;

    • фамилия, имя, отчество (при наличии);

    • пол;

    • дата рождения;

    • место рождения;

    • срок действия полиса ОМС;

  • оборотная сторона бумажного полиса ОМС заверяется подписью представителя страховой медицинской компании, уполномоченного на выдачу полисов ОМС распоряжением руководителя страховой медицинской компании, печатью страховой медицинской компании и содержит сведения о страховой медицинской компании:

    • наименование, адрес (фактический) и телефон страховой медицинской организации, выбранной застрахованным по ОМС лицом;

    • дата регистрации застрахованного по ОМС лица в страховой медицинской компании;

    • фамилия, имя, отчество представителя страховой медицинской компании, уполномоченного на выдачу полисов ОМС распоряжением руководителя страховой медицинской компании;

  • оборотная сторона бумажного полиса ОМС должна обеспечивать возможность размещения сведений не менее чем о 10 случаях замены застрахованным по ОМС лицом страховой медицинской компании.

Электронный полис ОМС

К визуальным сведениям электронного полиса ОМС предъявляются следующие требования:

  • лицевая сторона электронного полиса ОМС содержит:

    • номер полиса ОМС;

  • оборотная сторона электронного полиса ОМС содержит следующие сведения и персональные данные застрахованного по ОМС лица:

    • фамилия, имя, отчество;

    • пол;

    • дата рождения;

    • срок действия полиса ОМС;

    • подпись застрахованного по ОМС лица;

    • фотография застрахованного по ОМС лица (для лиц в возрасте 14 лет и старше).

Электронный полис ОМС обеспечивает возможность размещения двух электронных приложений:

  • страхового и
  • медицинского.

К электронному страховому приложению электронного полиса ОМС предъявляются следующие требования:

  • электронное страховое приложение должно обеспечивать авторизованный доступ застрахованного по ОМС лица к получению услуг в сфере обязательного медицинского страхования;

  • электронное страховое приложение должно обеспечивать функции по однократной записи в чип-модуль неизменяемых данных, а также функции по записи в чип-модуль изменяемых (дополняемых) данных;

  • наличие неизменяемых данных:

    • номер полиса ОМС;

    • фамилия, имя, отчество;

    • пол;

    • дата рождения;

    • место рождения;

    • СНИЛС (для детей, являющихся гражданами РФ, в возрасте до 14 лет, иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии);

    • срок действия полиса ОМС;

  • состав изменяемых (дополняемых) данных:

    • основной государственный регистрационный номер (ОГРН) страховой медицинской организации в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ);

    • код субъекта РФ, на территории которого застрахован по ОМС гражданин, по Общероссийскому классификатору объектов административно-территориального деления (ОКАТО);

    • дата регистрации застрахованного по ОМС лица в страховой медицинской компании.

Электронное страховое приложение должно:

  • обеспечивать возможность хранения сведений не менее чем о 10 случаях замены застрахованным по ОМС лицом страховой медицинской компании.

Электронное медицинское приложение должно:

  • обеспечивать хранение информации о застрахованном по ОМС лице, необходимой для оказания ему медицинской, в том числе экстренной, помощи в соответствии с законодательством РФ.

Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) принимает решение:

  • о выдаче застрахованным по ОМС лицам субъекта РФ электронных полисов с учетом технической возможности субъекта РФ по обеспечению их обращения;

  • в случае принятия указанного решения электронный полис ОМС выдается застрахованным по ОМС лицам по их желанию.

Порядок выдачи полиса ОМС

Порядок выдачи полисов обязательного медицинского страхования регулируется:

  • Разделом IV «Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу» Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. от 11.01.2017)

Полисы ОМС, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до 1 мая 2011 года:

  • являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца,

  • в том числе в форме универсальной электронной карты (УЭК);

  • с 1 мая 2011 года выдача полисов ОМС осуществляется в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

часть 2 статьи 51 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Срок действия полиса ОМС:

  • гражданам РФ полис ОМС выдается:

    • без ограничения срока действия;

  • постоянно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства:

    • выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года;

  • лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

    • выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания;

  • временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства:

    • выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года,

  • но не более срока действия разрешения на временное проживание.

В день подачи заявления о выборе/замене страховой медицинской компании страховая медицинская компания:

  • выдает застрахованному лицу полис ОМС

  • либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС и удостоверяющее право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

Страховая медицинская компания, выбранная застрахованным по ОМС лицом при осуществлении замены страховой медицинской компании на основании заявления о выборе/замене страховой медицинской компании:

  • вносит сведения о страховой медицинской компания в полис ОМС в день подачи застрахованным лицом заявления и направляет информацию в территориальный фонд ОМС (ТФОМС).

Временное свидетельство ОМС

Временное свидетельство ОМС заверяется подписью представителя страховой медицинской компании, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства, печатью страховой медицинской компании и содержит:

  • наименование страховой медицинской компании с указанием адреса и контактного телефона;

  • фамилию, имя, отчество застрахованного по ОМС лица;

  • дату рождения застрахованного лица;

  • место рождения застрахованного лица;

  • пол застрахованного лица;

  • сведения о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица, с указанием вида, серии, номера, кем выдан и даты выдачи;

  • номер и дату выдачи временного свидетельства ОМС;

  • срок действия временного свидетельства ОМС;

  • подпись застрахованного по ОМС лица;

  • фамилию, имя, отчество представителя страховой медицинской компании, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства ОМС;

  • подпись представителя страховой медицинской компании, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства ОМС.

Временное свидетельство ОМС действительно:

  • до момента получения полиса ОМС,

  • но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи.

Не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного по ОМС лица с заявлением о выборе/замене страховой медицинской компании:

  • страховая медицинская компания передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в ТФОМС и

  • в течение 2-х рабочих дней осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса ОМС в региональном сегменте единого регистра застрахованных по ОМС лиц;

  • в случае выявления действующего полиса ОМС в региональном сегменте единого регистра застрахованных по ОМС лиц страховая медицинская компания в течение 5 рабочих дней со дня получения заявления о выборе/замене страховой медицинской компании уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса ОМС с указанием мотивов отказа.

В случае отсутствия данных о действующем полисе ОМС в региональном сегменте единого регистра застрахованных по ОМС лиц:

  • страховая медицинская компания в течение одного рабочего дня передает указанную информацию в ТФОМС, который в течение 3-х рабочих дней осуществляет проверку в центральном сегменте единого регистра застрахованных по ОМС лиц;

  • в течение одного рабочего дня со дня получения сведений из центрального сегмента единого регистра застрахованных по ОМС лиц ТФОМС направляет результаты проверки в страховую медицинскую компанию;

  • при выявлении действующего полиса ОМС в едином регистре застрахованных лиц страховая медицинская компания в течение 3-х рабочих дней со дня получения сведений из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса ОМС с указанием мотивов отказа;

  • в случае отсутствия действующего полиса ОМС в едином регистре застрахованных лиц ТФОМС включает сведения о застрахованном лице в заявку на изготовление полисов ОМС (дубликатов полисов ОМС).

Страховая медицинская компания выдает застрахованному лицу полис ОМС в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства. Застрахованное лицо расписывается в получении полиса ОМС в журнале регистрации выдачи полисов ОМС.

Если у вас имеются какие-либо вопросы по нарушению Ваших прав, либо вы попали в затруднительную жизненную ситуацию, то дежурный юрист онлайн готов бесплатно проконсультировать вас по данному вопросу.

ПРАВО НА МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ