Единые требования к полису обязательного медицинского страхования
Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС):
-
является документом, удостоверяющим право застрахованного в системе обязательного медицинского страхования лица
-
на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Единые требования к полису ОМС устанавливаются:
- Правилами обязательного медицинского страхования.
Раздел III «Единые требования к полису обязательного медицинского страхования» Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. от 11.01.2017)
На территории РФ действуют полисы ОМС единого образца, выпускаемые в соответствии с указанными едиными требованиями к полису обязательного медицинского страхования.
В субъектах РФ, где осуществляется использование универсальной электронной карты (УЭК):
-
полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте (УЭК), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
-
или может быть представлен в форме бумажного бланка (бумажный полис ОМС)
-
или в форме пластиковой карты с электронным носителем (электронный полис ОМС).
С 1 января 2017 года универсальная электронная карта (УЭК) как обязательный инструмент предоставления государственных и муниципальных услуг отменена Федеральным законом от 28.12.2016 № 471-ФЗ
К бланку бумажного и электронного полиса ОМС предъявляются общие требования:
-
бланки бумажного и электронного полиса ОМС учитываются как бланки строгой отчетности;
-
бланки бумажного и электронного полиса ОМС имеют лицевую и оборотную сторону;
-
бланки бумажного и электронного полиса ОМС должны быть отпечатаны с двух сторон и иметь защитный комплекс, применяемый для защиты от подделок и внесения изменений/искажений графических элементов и персональных данных застрахованного по ОМС лица, размещенных на нем.
Бумажный полис ОМС
К бумажному полису ОМС предъявляются следующие требования:
-
бумажный полис ОМС представляет собой лист формата A5;
-
лицевая сторона бумажного полиса ОМС заверяется подписью застрахованного по ОМС лица и содержит следующие сведения и персональные данные о нем:
-
номер полиса ОМС;
-
фамилия, имя, отчество (при наличии);
-
пол;
-
дата рождения;
-
срок действия полиса ОМС;
-
-
на лицевой стороне бумажного полиса ОМС размещается двумерный штрих-код, содержащий следующие сведения о застрахованном по ОМС лице:
-
номер полиса ОМС;
-
фамилия, имя, отчество (при наличии);
-
пол;
-
дата рождения;
-
место рождения;
-
срок действия полиса ОМС;
-
-
оборотная сторона бумажного полиса ОМС заверяется подписью представителя страховой медицинской компании, уполномоченного на выдачу полисов ОМС распоряжением руководителя страховой медицинской компании, печатью страховой медицинской компании и содержит сведения о страховой медицинской компании:
-
наименование, адрес (фактический) и телефон страховой медицинской организации, выбранной застрахованным по ОМС лицом;
-
дата регистрации застрахованного по ОМС лица в страховой медицинской компании;
-
фамилия, имя, отчество представителя страховой медицинской компании, уполномоченного на выдачу полисов ОМС распоряжением руководителя страховой медицинской компании;
-
-
оборотная сторона бумажного полиса ОМС должна обеспечивать возможность размещения сведений не менее чем о 10 случаях замены застрахованным по ОМС лицом страховой медицинской компании.
Электронный полис ОМС
К визуальным сведениям электронного полиса ОМС предъявляются следующие требования:
-
лицевая сторона электронного полиса ОМС содержит:
-
номер полиса ОМС;
-
-
оборотная сторона электронного полиса ОМС содержит следующие сведения и персональные данные застрахованного по ОМС лица:
-
фамилия, имя, отчество;
-
пол;
-
дата рождения;
-
срок действия полиса ОМС;
-
подпись застрахованного по ОМС лица;
-
фотография застрахованного по ОМС лица (для лиц в возрасте 14 лет и старше).
-
Электронный полис ОМС обеспечивает возможность размещения двух электронных приложений:
- страхового и
- медицинского.
К электронному страховому приложению электронного полиса ОМС предъявляются следующие требования:
-
электронное страховое приложение должно обеспечивать авторизованный доступ застрахованного по ОМС лица к получению услуг в сфере обязательного медицинского страхования;
-
электронное страховое приложение должно обеспечивать функции по однократной записи в чип-модуль неизменяемых данных, а также функции по записи в чип-модуль изменяемых (дополняемых) данных;
-
наличие неизменяемых данных:
-
номер полиса ОМС;
-
фамилия, имя, отчество;
-
пол;
-
дата рождения;
-
место рождения;
-
СНИЛС (для детей, являющихся гражданами РФ, в возрасте до 14 лет, иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии);
-
срок действия полиса ОМС;
-
-
состав изменяемых (дополняемых) данных:
-
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) страховой медицинской организации в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ);
-
код субъекта РФ, на территории которого застрахован по ОМС гражданин, по Общероссийскому классификатору объектов административно-территориального деления (ОКАТО);
-
дата регистрации застрахованного по ОМС лица в страховой медицинской компании.
-
Электронное страховое приложение должно:
- обеспечивать возможность хранения сведений не менее чем о 10 случаях замены застрахованным по ОМС лицом страховой медицинской компании.
Электронное медицинское приложение должно:
- обеспечивать хранение информации о застрахованном по ОМС лице, необходимой для оказания ему медицинской, в том числе экстренной, помощи в соответствии с законодательством РФ.
Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) принимает решение:
-
о выдаче застрахованным по ОМС лицам субъекта РФ электронных полисов с учетом технической возможности субъекта РФ по обеспечению их обращения;
-
в случае принятия указанного решения электронный полис ОМС выдается застрахованным по ОМС лицам по их желанию.
Порядок выдачи полиса ОМС
Порядок выдачи полисов обязательного медицинского страхования регулируется:
- Разделом IV «Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу» Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. от 11.01.2017)
Полисы ОМС, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до 1 мая 2011 года:
-
являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца,
-
в том числе в форме универсальной электронной карты (УЭК);
-
с 1 мая 2011 года выдача полисов ОМС осуществляется в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.
часть 2 статьи 51 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Срок действия полиса ОМС:
-
гражданам РФ полис ОМС выдается:
-
без ограничения срока действия;
-
-
постоянно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства:
-
выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года;
-
-
лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":
-
выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания;
-
-
временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства:
-
выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года,
-
-
но не более срока действия разрешения на временное проживание.
В день подачи заявления о выборе/замене страховой медицинской компании страховая медицинская компания:
-
выдает застрахованному лицу полис ОМС
-
либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС и удостоверяющее право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.
Страховая медицинская компания, выбранная застрахованным по ОМС лицом при осуществлении замены страховой медицинской компании на основании заявления о выборе/замене страховой медицинской компании:
- вносит сведения о страховой медицинской компания в полис ОМС в день подачи застрахованным лицом заявления и направляет информацию в территориальный фонд ОМС (ТФОМС).
Временное свидетельство ОМС
Временное свидетельство ОМС заверяется подписью представителя страховой медицинской компании, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства, печатью страховой медицинской компании и содержит:
-
наименование страховой медицинской компании с указанием адреса и контактного телефона;
-
фамилию, имя, отчество застрахованного по ОМС лица;
-
дату рождения застрахованного лица;
-
место рождения застрахованного лица;
-
пол застрахованного лица;
-
сведения о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица, с указанием вида, серии, номера, кем выдан и даты выдачи;
-
номер и дату выдачи временного свидетельства ОМС;
-
срок действия временного свидетельства ОМС;
-
подпись застрахованного по ОМС лица;
-
фамилию, имя, отчество представителя страховой медицинской компании, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства ОМС;
-
подпись представителя страховой медицинской компании, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства ОМС.
Временное свидетельство ОМС действительно:
-
до момента получения полиса ОМС,
-
но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи.
Не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного по ОМС лица с заявлением о выборе/замене страховой медицинской компании:
-
страховая медицинская компания передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в ТФОМС и
-
в течение 2-х рабочих дней осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса ОМС в региональном сегменте единого регистра застрахованных по ОМС лиц;
-
в случае выявления действующего полиса ОМС в региональном сегменте единого регистра застрахованных по ОМС лиц страховая медицинская компания в течение 5 рабочих дней со дня получения заявления о выборе/замене страховой медицинской компании уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса ОМС с указанием мотивов отказа.
В случае отсутствия данных о действующем полисе ОМС в региональном сегменте единого регистра застрахованных по ОМС лиц:
-
страховая медицинская компания в течение одного рабочего дня передает указанную информацию в ТФОМС, который в течение 3-х рабочих дней осуществляет проверку в центральном сегменте единого регистра застрахованных по ОМС лиц;
-
в течение одного рабочего дня со дня получения сведений из центрального сегмента единого регистра застрахованных по ОМС лиц ТФОМС направляет результаты проверки в страховую медицинскую компанию;
-
при выявлении действующего полиса ОМС в едином регистре застрахованных лиц страховая медицинская компания в течение 3-х рабочих дней со дня получения сведений из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса ОМС с указанием мотивов отказа;
-
в случае отсутствия действующего полиса ОМС в едином регистре застрахованных лиц ТФОМС включает сведения о застрахованном лице в заявку на изготовление полисов ОМС (дубликатов полисов ОМС).
Страховая медицинская компания выдает застрахованному лицу полис ОМС в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства. Застрахованное лицо расписывается в получении полиса ОМС в журнале регистрации выдачи полисов ОМС.