Базовая программа обязательного медицинского страхования

Программы обязательного медицинского страхования (ОМС)

В соответствии с законодательством за счет средств обязательного медицинского страхования граждане РФ обеспечиваются бесплатной медицинской помощью:

в пределах территориальной программы ОМС и
в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании случаях в пределах базовой программы ОМС.

Базовая программа ОМС:

составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
определяющая права застрахованных по ОМС лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и
устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.

Утверждается базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) Правительством РФ.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет:

виды медицинской помощи, включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения,
перечень страховых случаев,
структуру тарифа на оплату медицинской помощи,
способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в РФ за счет средств ОМС,
а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе ОМС устанавливаются:

требования к условиям оказания медицинской помощи,
нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное по ОМС лицо,
нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи,
нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо,
а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также:

по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Раздел I. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС, утв. Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506 (ред. от 12.04.2019) "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов"

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается:

исходя из стандартов медицинской помощи и
порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Стандарты медицинской помощи:

стандарты первичной медико-санитарной помощи;
стандарты специализированной медицинской помощи;
стандарты скорой медицинской помощи.

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

этапы оказания медицинской помощи;
правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);
стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;
иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Права застрахованных по ОМС лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории РФ.

п.5 Статьи 35 «Базовая программа обязательного медицинского страхования» Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

В рамках базовой программы ОМС оказываются:

первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь,
скорая медицинская помощь, за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами,
специализированная медицинская помощь,
в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

Указанные виды медицинской помощи по базовой программе ОМС оказываются в следующих случаях:

Случаи оказания медицинской помощи по базовой программе ОМС
инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита	новообразования
болезни эндокринной системы	расстройства питания и нарушения обмена веществ
болезни нервной системы	болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	болезни глаза и его придаточного аппарата
болезни уха и сосцевидного отростка	болезни системы кровообращения
болезни органов дыхания	болезни органов пищеварения
болезни мочеполовой системы	болезни кожи и подкожной клетчатки
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
врожденные аномалии (пороки развития)	деформации и хромосомные нарушения
беременность, роды, послеродовой период и аборты	отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период

п.6 Статьи 35 «Базовая программа обязательного медицинского страхования» Федерального закона № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании

Структура тарифа на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС включает в себя:

расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты,
приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов,
расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования),
организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации),
расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества,
расходы на арендную плату за пользование имуществом,
оплату программного обеспечения и прочих услуг,
социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ,
расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу.

Правительство РФ вправе:

при утверждении базовой программы ОМС
устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу ОМС в качестве случаев оказания медицинской помощи, и
дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным Федеральным законом № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании.

Базовая программа ОМС устанавливает требования:

к территориальным программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Если у вас имеются какие-либо вопросы по нарушению Ваших прав, либо вы попали в затруднительную жизненную ситуацию, то дежурный юрист онлайн готов бесплатно проконсультировать вас по данному вопросу.