Законодательство, регулирующее добровольное медицинское страхование (ДМС)
Добровольное медицинское страхование дает возможность:
-
получать дополнительные медицинские услуги и
-
экстренную медицинскую помощь
-
в тех сферах защиты здоровья, которые не обеспечиваются обязательным медицинским страхованием (ОМС).
Специального закона, регулирующего добровольное медицинское страхование, не существует:
-
на практике действуют смежные правовые нормы, регулирующие сферу добровольного медицинского страхования;
-
при возникновении противоречий в процессе реализации программ ДМС и при решении споров между страховщиком и застрахованными по ДМС гражданами, используются сразу несколько законодательных норм, федеральные законы и нормы Гражданского кодекса РФ.
Законодательное регулирование ДМС
Пункт 1 статьи 41 Конституции РФ устанавливает, что:
-
каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь;
-
медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Обязательное медицинское страхование (ОМС), финансируемое из средств государственного бюджета или бюджетов субъектов РФ и других источников:
-
гарантирует получение медицинской помощи в экстренных ситуациях, угрожающих жизни человека, и
-
должна оказываться даже при отсутствии полиса ОМС бесплатно.
До января 2011 года медицинское страхование регулировалась Законом РФ № 1499-I от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Этот Закон определял:
-
основные понятия, правила, участников и их взаимодействие,
-
регулировал работу медицинских страховых компаний и медицинских организаций.
Закон № 1499-I рассматривал добровольное медицинское страхование (ДМС) как дополнительное к обязательному медицинскому страхованию (ОМС). С прекращением действия этого Закона в конце 2010 года добровольное медицинское страхование стало независимым видом медицинского страхования.
С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", затрагивающий следующие вопросы:
-
определение и принципы системы обязательного медицинского страхования (ОМС);
-
роль государства и субъектов РФ в медицинском страховании;
-
взаимодействие между участниками договора медицинского страхования;
-
источники финансирования ОМС;
-
программы ОМС и входящие в них услуги;
-
договорные отношения между медицинскими страховыми компаниями, страхователями и медицинскими организациями;
-
осуществление контроля и надзора за обязательным медицинским страхованием.
В Федеральном законе № 326-ФЗ добровольное медицинское страхование не рассматривается, поэтому юридическая практика в области ДМС опираются на разрозненные законодательные нормы, а также на Правила медицинского страхования, которые разрабатывает сама медицинская страхования компания, объединение страховщиков по медицинскому страхованию или государство.
Обычно в таких Правилах оговариваются основные положения договора добровольного медицинского страхования (договора ДМС).
Чем регулируется добровольное медицинское страхование (ДМС) на практике
На сегодняшний день нормы, регулирующие отдельные понятия и некоторые правовые ситуации добровольного медицинского страхования, можно найти в отдельных статьях двух основных законодательных актов:
-
в Гражданском кодексе РФ и
-
Законе РФ № 4015-1 от 27 ноября 1992 г. (ред. от 28.11.2018) «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
Нормы ДМС в Гражданском кодексе РФ
В главе 48 «Страхование» Гражданского кодекса РФ рассматриваются основные вопросы страхования:
-
в соответствии с п. 1 статьи 927 «Добровольное и обязательное страхование» Гражданского кодекса РФ страхование осуществляется на основании договоров, «заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком)»;
-
в статье 934 «Договор личного страхования» и статье 940 «Форма договора страхования» вводится понятие «договора личного страхования».
В соответствии с договором личного страхования страховщик должен оплачивать медицинские услуги, предоставляемые застрахованному лицу при наступлении страхового случая, в размере, не превышающем страховую сумму, а страхователь должен внести страховые взносы. Договор личного страхования заключается в письменном виде.
-
в статье 942 «Существенные условия договора страхования» приведены существенные условия договора:
-
застрахованное лицо, которым может быть страхователь или другой человек,
-
страховые случаи,
-
сумма страхования,
-
срок действия договора страхования.
-
-
согласно статье 943 «Определение условий договора страхования в правилах страхования» условия договора личного страхования определяются правилами, действующими в страховой компании, а страхователь и страховщик могут договариваться об изменении или исключении отдельных положений правил личного страхования и о дополнении правил.
Нормы ДМС в Законе РФ № 4015-1«Об организации страхового дела в Российской Федерации»
Закон РФ № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» охватывает такие вопросы, как цели страхования, участники страховой деятельности, и дает определение основных понятий:
- страховой риск,
- страховая сумма,
- страховая премия,
- страховой тариф,
- страховой случай,
- финансовое обеспечение страховых компаний,
- надзор в сфере страхования.
Согласно Закону № 4015-1 правила медицинского страхования:
-
имеют силу внутреннего нормативного документа страховой компании и
-
должны соблюдаться обеими сторонами, заключающими договор личного страхования ДМС.
Помимо этого, юридическую силу имеют и документы, подписанные сторонами сделки по осуществлению добровольного медицинского страхования.
Правила медицинского страхования и особенности договора личного страхования (договора ДМС)
Отношения между медицинской страховой компанией и страхователем определяются:
-
договором личного страхования и
-
правилами медицинского страхования.
Эти документы имеют большое значение при разрешении спорных ситуаций.
В момент оформления договора ДМС страхователю нужно:
-
внимательно ознакомиться с условиями и принципами работы медицинской страховой компании,
-
проверить, чтобы в договоре ДМС были указаны все необходимые пункты.
Правила медицинского страхования по ДМС и состав договора личного страхования (договора ДМС) у большинства медицинских страховых компаний во многом похожи, и в них содержатся:
-
основные понятия;
-
участники и объекты добровольного медицинского страхования (ДМС);
-
определение страхового риска и страхового случая;
-
страховая сумма и взносы страхователя;
-
условия заключения и расторжения договора ДМС, период действия договора ДМС;
-
права и обязанности участников ДМС;
-
страховая выплата по договору ДМС;
-
персональные сведения;
-
разрешение спорных ситуаций и другие условия.
В соответствии с Правилами медицинского страхования по ДМС составляется договор ДМС, определяющий:
-
порядок и условия получения застрахованным лицом медицинских услуг:
-
договор ДМС согласовывается и подписывается двумя сторонами;
-
основные разделы договора ДМС включают в себя информацию о страхователе, застрахованных лицах и страховой компании;
-
-
программу добровольного медицинского страхования;
-
состав услуг, порядок и время их получения;
-
медицинские организации;
-
порядок уплаты страховых взносов по ДМС;
-
страховую сумму;
-
ответственность и права участников.
Помимо этих разделов договор ДМС должен иметь и листы с приложениями:
-
в них включают все необходимые дополнения,
-
а также нестандартные решения или услуги для конкретного полиса ДМС;
-
кроме этого, в приложениях подробно прописываются программы ДМС, тарифы страховщика, внешний вид полиса ДМС.
К договору ДМС прикрепляется медицинская анкета, если это необходимо.
Резюме.
Хотя добровольное медицинское страхование (ДМС) и регулируется общим законодательством о страховой деятельности, но для гражданина, заключающего соглашение с медицинской страховой компанией, главными документами остаются:
-
условия медицинского страхования по ДМС и
-
договор ДМС.
Если оспариваемого пункта в них нет, то и в судебном порядке доказать что-то будет достаточно сложно.
Судебных прецедентов по ДМС на сегодняшний день совсем немного и связаны они скорее с компаниями-однодневками, а не с крупными медицинскими страховыми компаниями, поэтому сделать сколь-нибудь определенные выводы по судебной практике сложно.